HOMEへ戻る

施設新規登録画面

初回登録後、施設名、住所は変更できません。やむを得ず変更が必要な場合は、管理者までご連絡ください。

施設名(正式名称)必須  
郵便番号必須 - 
都道府県必須  
住所必須  
施設コード
処方箋発行医療機関コード(レセプト)必須   
医療機関コード(JANIS)   
担当者情報について記載してください。
所属必須   
役職必須   
氏名必須   
氏名(フリガナ)必須  
電話番号必須
(ハイフン無しで)
 
例 0399999999 
メールアドレス必須  
メールアドレス必須
(確認のため再度入力してください)
 
パスワード必須
(半角英数字6文字以上18文字以内)
  
パスワード必須
(確認のため再度入力してください)